Subsemnatul/Subsemnata
Nume: ..................................................................................................................
Prenume: .............................................................................................................
solicit aderarea la Societatea Romana de Apiterapie.

Profesia: ........................................................................................

Ocupatia: ......................................................................................

Specialitatea:…………………………………………………….

Adresa loc de munca : ………………………………..................................................

Adresa mea de domiciliu este:…………………………………...................................

Adresa pentru corespondenta scrisa (adresa postala) este :

…………………………………………………………................................................

Act de identitate: CI  /Pasaport  /CI  seria ............ nr. ................................
CNP :

Telefon fix :
Telefon mobil :
Fax :
E-mail :
Website :

Limbi straine :

Doua motive pentru care doriti sa intrati in S.R.A. :

1.

2.

Data ................................... Semnatura

Pentru trimiterea rapida a adeziunii dv., va recomandam sa faceti urmatorii pasi:

1. Completati cu atentie rubricile de mai sus. Rugam sa va scrieti numele exact cum il aveti scris in certificatul de nastere sau de casatorie, inclusiv cu diacriticile romanesti. 2. Printati documentul.
3. Semnati-l. 4. Scanati documentul si apoi salvati-l in format “jpeg” (numiti-l “Adeziune la SRA a d-lui/doamnei ..................”). Trimiteti apoi formularul la adresele: secretariat@apiterapie.ro (in atentia doamnei Dr. Dragomir Monica) + drstangaciu@apitherapy.com impreuna cu dovada platii in contul S.R.A. a cotizatiei pe anul in curs (100 lei).

Important ! Cotizatia platita dupa data de 1 noiembrie este valabila pana la data de 31 decembrie a anului urmator.