Formular de Inscriere pt. Atelier practic Apiterapia in Plagi si Arsuri

Numele si prenumele

Data nasterii

CNP:

Specialitatea:

Gradul profesional:

Locul de munca:

Important ! Medicii umani vor fi creditati cu ... credite E.M.C. pentru participarea la Atelier (cf. deciziei nr. ... din ... noe 2015 a Colegiului Medicilor din Romania).

Sunt inscris(a) in Soc. Romana de Apiterapie (S.R.A.):
DaNu

Adresa:

E-mail:

Telefon:

Am platit Cotizatia S.R.A. pe 2015 (100 lei/pers. fizica; 200 lei pt pers juridice):

Va rugam sa completati numele asa cum este inscris in certificatul dv. de nastere (si folosind literele cu sedile).

Pentru a castiga timp util, va rugam sa scanati dovada platii Atelierului si apoi sa o atasati cu ajutorul butonului de mai jos "Choose file"

Cod de securitate
captcha

Introduceti codul