Formular de Inscriere pt. publicul larg (Brasov 2014)

Formular de Inscriere la Congres, Cina Festiva, Excursie la Castelul Bran si Poiana Brasov, Atelierele practice post-Congres

1. Nume de familie:

—————-

2. Prenume:

—————-

3. Data nasterii:

—————-

4. Profesia/Ocupatia :

—————-

5. Locul de munca si adresa lui:

—————-

6. Adresa de corespondenta, inclusiv e-mail:

—————-

7. Numere de telefon:

—————-

8. Sunt membru al Societatii Romane de Apiterapie (SRA): Da/Nu

—————-

9. Am platit cotizatia de membru SRA pe anul 2013 si/sau 2014 (100 de lei/an pt. persoane fizice si 200 de lei/an pt. firme): Da/Nu

—————-

10. Am platit taxa de participare la Congres: Da/Nu

– 130 lei pt. membrii SRA; 250 lei pt. ne-membrii SRA

– 80 lei/persoană pentru persoane însoţitoare, membri de familie (rude de gradul I)

Va rugam mentionati aici numele persoanei care va insoteste : …………………………

—————-

11. Mi-am platit locul la Cina Festiva ce se va organiza sambata seara, pe 18 octombrie, la Hotelul Aro-Palace, 120 lei/pers.: Da/Nu

—————-

12. Voi participa la Excursiile tehnice post-Congres. Daca da, mentionati aici la care dintre ele: Da/Nu

Daca „Da”, va rugam sa mentionati la care dintre ele.

—————-

13. Mi-am platit locul la excursia post-congres de duminica dupa-amiaza, 19 octombrie, la Castelul Bran si Poiana Brasov, cu cina la Coliba Haiducilor: Da/Nu

—————-

14. Mi-am platit locul la Atelierele practice post-Congres de luni si marti, octombrie 20-21): Da/Nu

– 250 lei pt. membrii SRA si/sau FIA; 440 lei pt. ne-membri;

– 130 lei pentru persoanele însoţitoare ( rude de gradul I ).

—————-

15. Sunt Medic sau Farmacist si doresc sa primesc credite EMC / EFC. Daca da, va rugam sa ne comunicati specialitatea si gradul dv. profesional si CNP-ul ; daca numele dv. se scrie si cu diacritice, pt. a nu face nici un fel de greseala in scrierea numelui dv. pe certificatul de participare, va rugam sa ne atrageti atentia asupra acestui lucru.


Medicii vor primi 13 credite EMC pt. participarea la Congres (17-19 oct.) si 12 credite EMC pt. participarea la Atelierele practice (20-21 oct.), conform Deciziei 5760 din 30 sept. 2014 a Colegiului Medicilor din Romania.


Farmacistii vor primi 20 ore de Educatie Farmaceutica Continua pt. participarea lor la Congres + Atelierele practice, in perioada 17-21 octombrie, conform deciziei 411 din 30 sept. 2014 a Comisiei Profesional-Stiintifice a Colegiului Farmacistilor din Romania.

—————————

Va rugam treceti aici detaliile tehnice ale platii efectuate de dumneavoastra: numarul transferului bancar, data, numele persoanei care a efectuat plata si pentru cine; mentionati de asemenea pentru ce sectiuni ale evenimentului s-a efectuat plata.

Plata trebuie efectuata in contul bancar in Lei al Societatii Romane de Apiterapie:

————————————————————————-

Beneficiar :

Asoc. “Societatea Romana de Apiterapie”

Cod de inregistrare fiscala (CIF) : 22543806

Adresa beneficiarului:

str. Nucilor nr 3, oras Magurele, jud. Ilfov, cod postal 077125, Romania.

Banca Beneficiarului : Banca Raiffeisen, Ag. Apusului, Bucuresti, Romania

Adresa bancii: Bd. Iuliu Maniu nr. 73, Bl. C3, sector 6, 061089 Bucuresti, Romania.

Swift Code (live BIC): RZBRROBUXXX

Cod IBAN :

RO03RZBR0000060009704510

Scopul transferului de bani este: …..

—————————————————————————————-

Daca doriti ca transferul dumneavoastra sa fie extrem de rapid si cu minim de costuri, va sugeram sa mergeti la cea mai apropiata filiala/sucursala a Bancii Raiffeisen din zona unde locuiti sau sa faceti plata on-line.

————————–
Dupa ce ati efectuat plata, ati scanat documentul care confirma plata si ati completat formularul de mai sus (copiati-l mai intai in Word si apoi adaugati datele dv. personale), va rugam sa ne trimiteti un e-mail cu formularul dv. de inscriere si cu dovada platii la toate cele 3 e-mail-uri de mai jos:

secretariat@apiterapie.ro + crispavel@yahoo.com + drstangaciu@gmail.com