Formular de inscriere pt. personal nemedical

apicultori, biologi, biochimisti, agricultori, ecologisti si orice alte persoane care iubesc albinele si sanatatea

 

1. Nume :

 

2. Prenume :

 

3. Data nasterii :

 

4. Profesia :

 

5. Locul de munca si adresa acestuia :

 

6. Sunt inscris(a), ca persoana fizica/juridica, in Soc. Romana de Apiterapie (S.R.A.): Da / Nu

 

7. Am platit cotizatia de membru in S.R.A. pe anul 2012: Da / Nu
Important! Cotizatia de membru se poate plati o data cu inscrierea la Congres, Api-Expo, Atelier practic, prin transfer bancar sau plata directa la orice Banca Raiffeisen.

 

8. Adresa de corespondenta postala :

 

9. Adresele de e-mail la care pot fi contactat(a) :

 

10. Telefon la care pot fi apelat cu usurinta :

 

11. Am achitat suma totala in valoare de …….., pentru:

taxa mea de participare la Congres: ……

 

– taxa pentru apartinatori (rude de gradul 1):

 

· 65 lei pentru apartinatorii membrilor SRA cu cotizatia anuala la zi…

 

· 90 lei pentru apartinatorii ne-membrilor SRA …….

 

Rugam mentionati aici numele complet al persoanei/persoanelor care va vor insoti: ………………………..

 

taxa pentru atelierul practic intensiv post-congres: …….

 

– cotizatia S.R.A. pe 2012 (100 lei/pers. fizica; 200 lei pt pers juridice): Da / Nu

 

Plata s-a efectuat prin ordin de plata (sau mandat postal …), numarul…. / din data …………..
emis de catre (numele participantului sau al cabinetului / institutiei platitor/platitoare) : …………………

 

pentru (numele participantului):……………………………… in contul S.R.A.

 

 

 

Pentru a castiga timp util, va rugam sa scanati documentul care atesta ca ati efectuat plata si apoi sa ni-l trimiteti prin e-mail la adresa secretariat@apiterapie.ro + drstangaciu@gmail.com

12. Voi participa la excursia ce se va organiza duminica dupa-amiaza, 23 septembrie, la Stupina Casa Bio din Capusul Mare (aprox. 20 km. Vest de Cluj-Napoca): Da / Nu

Va rugam sa completati numele asa cum este inscris in certificatul dv. de nastere (si folosind literele cu sedile), spre a va putea fi completate corect ecusoanele si certificatele de participare.

Asteptam formularul, prin e-mail, ca document “Word” atasat, la adresa secretariat@apiterapie.ro + drstangaciu@gmail.com

Important ! Lectorii, autorii si co-autorii lucrarilor care vor fi prezentate (oral sau poster) sunt scutiti de taxa de Congres.