Formular de Inscriere pentru Publicul larg (Iasi 2015)

Numele si prenumele

Data nasterii

Profesia/Ocupatia:

Locul de munca:

Adresa de corespondenta:

E-mail:

Telefon:

Sunt membru SRA :
Persoana fizicaPersoana juridica

Mi-am achitat cotizatia pe anul 2015 :
DANu

Doresc sa particip la urmatoarele sectiuni :
Sesiuni StiintificeCina festivaAdunarea generala S.R.A.Excursia post-congresAtelierul practic la Spitalul CFR (luni 2 noiembrie)

Ce suma totala ati platit (in roni) pt. participarea dv. la sectiunile mai sus mentionate ?

Am achitat taxele prin urmatoarea metoda :
Transfer bancar onlineOrdin de plataMandat

Va rugam sa completati numele asa cum este inscris in certificatul dv. de nastere (si folosind literele cu sedile), spre a va putea fi completate corect ecusonul si certificatul de participare.

Pentru a castiga timp util, va rugam de asemenea sa va scanati cartea de identitate sau pasaportul si documentul care atesta ca ati efectuat plata si apoi sa le atasati cu ajutorul butonului de mai jos "Choose file"

Cod de securitate

Introduceti codul