Pagina de test

Pagina de test

 

Numele si prenumele:

Data nasterii:

Particip in calitate de:
MedicFarmacistExpozantAltele(simpatizant, apicultor, biolog, etc)

CNP(Se completeaza obligatoriu de catre medici si farmacisti, pentru primirea creditelor EMC/EFC):

Specialitatea(Se completeaza obligatoriu de catre medici si farmacisti, pentru primirea creditelor EMC/EFC):

Profesia/Ocupatia:

Locul de munca(In cazul medicilor si farmacistilor se completeaza numele cabinetului/farmaciei si adresa completa a locului de munca):

Adresa de corespondenta:

E-mail:

Telefon:

Sunt membru SRA :
Persoana fizicaPersoana juridica

Mi-am achitat cotizatia la zi, inclusiv pentru anul 2016 :
DANu

Doresc sa particip la urmatoarele sectiuni :
Sesiuni StiintificeExcursia post-congres la centrele de apiterapie de la Bucuresti si de la Mereni-Contesti (DB)Bucuresti City TourExcursie la Castelul BranAtelier practic postcongres - luni 3 octombrie)

Ce suma totala ati platit (in roni) pt. participarea dv. la sectiunile mai sus mentionate ?

Am achitat taxele prin urmatoarea metoda :
Transfer bancar onlineOrdin de plataMandat

Va rugam sa completati numele asa cum este inscris in certificatul dv. de nastere (si folosind literele cu sedile), spre a va putea fi completate corect ecusonul si certificatul de participare.

Pentru a castiga timp util, va rugam de asemenea sa va scanati/fotografiati cartea de identitate sau pasaportul si documentul care atesta ca ati efectuat plata si apoi sa le atasati cu ajutorul butoanelor de mai jos "Alege fisierul".
*Puteti atasa maxim doua fisiere, cu ajutorul celor doua butoane disponibile. Pentru mai multe documente/fisiere va rugam sa utilizati adresa de email: secretariat@apiterapie.ro